| 1 |
Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya), bagi PPDS/PPDGS Surat pernyataan tempat tinggal Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 2 |
Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non Surabaya Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 3 |
e-STR (Surat Tanda Registrasi) yang dilegalisasi asli, bagi PPDS/PPDGS STR lembar pertama Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 4 |
Upload bukti kecukupan SKP + surat pernyataan kecukupan SKP Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 5 |
Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang merah (tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring) Tipe File Upload jpg,jpeg,png |
|
| 6 |
Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di sarana / fasilitas pelayanan kesehatan atau praktik mandiri (bermaterai 10.000,-)
Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan ditulis tangan Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
Unduh Contoh Dokumen |
| 7 |
Bukti Pemenuhan Kompetensi (bagi Tenaga Medis telah memiliki STR yang berlaku seumur hidup namun tidak pernah praktik lebih dari 5 (lima) tahun sebelum undang-undang 17 Tahun 2023 diundangkan) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 8 |
Surat keterangan tempat praktik dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 9 |
Surat Pengantar dari Puskesmas setempat wilayah tempat praktik (bagi praktik perorangan) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 10 |
Surat persetujuan dari atasan langsung /pimpinan sarana pertama yang menyatakan bahwa menyetujui/tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain dan bagi tenaga medis dikhususkan untuk PNS Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 11 |
Surat Keterangan : dari Kepala Dinas Kesehatan setempat (untuk tenaga medis pemegang KTP diluar Kota Surabaya) dan fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) di kota asal Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 12 |
Peta lokasi dan denah tempat praktik beserta peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 13 |
Surat Ijin Praktik yang lama dan asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 14 |
Surat Keterangan Kerja kerjasama dengan Rumah Sakit Pendidikan/Wahana pendidikan yang lain (untuk PPDS/PPDGS) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 15 |
Daftar nama peserta PPDS/PPDGS Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 16 |
Copy SIP (Surat Izin Praktek) tempat praktik pertama/kedua untuk permohonan SIP tempat kedua/ketiga Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
| 17 |
Surat Keterangan : dari Kepala Dinas Kesehatan setempat (untuk tenaga medis pemegang KTP diluar Kota Surabaya) dan fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) di kota asal Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
