Surat Permohonan rekomendasi izin penyelenggaraan rumah sakit dari pimpinan badan hukum dengan kop badan hukum ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp. 10.000,-)

Copy Akta notaris pendirian PT atau yayasan berbadan hukum hanya bergerak di bidang perumahsakitan

Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur Rumah Sakit (Pagi Penduduk Non Surabaya)

Surat pernyataan direktur Rumah Sakit bekerja sebagai full time (tidak terikat sebagai pegawai negeri, ABRI, dll) bermaterai Rp. 10.000

Copy Sertifikat Tanah

Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan peruntukannya

Copy Ijin Lingkungan (IL) dan denah sesuai dengan peruntukannya

Copy AMDAL untuk Rumah Sakit Kelas A dan B

Profil Rumah Sakit terbaru, dilengkapi data sarana prasarana, peralatan, struktur organisasi, SDM dan hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan selama 3 tahun terakhir (untuk izin perpanjangan Rumah Sakit)

Surat Kerja sama tentang pembuangan limbah medis padat bila Rumah Sakit tidak memiliki incinerator

Surat keputusan pengangkatan penanggung jawab (direktur Rumah Sakit).

Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan Rumah Sakit

Daftar tenaga dokter (dilampiri SIP)

Copy ijazah tenaga ketenagaan paramedic dan non medis (dilampiri fotokopi Surat Izin Praktek / Kerja dan fotokopi ijazah untuk non medis)

Copy hasil pemeriksaan air bersih, kualitas udara kamar operasi, limbah dan makanan minuman

Copy Surat Izin penyelenggaraan rumah sakit (yang lama)

Copy akreditasi rumah sakit

Mengisi Instrument self assessment

Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur

Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)