Terapis Wicara - SIPTW

Persyaratan yang diperlukan

No. Nama Persyaratan #
1

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non Surabaya

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
2

Copy Surat Keputusan

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
3

Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cmberlatang belakang merah (tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring)

Tipe File Upload jpg,jpeg,png
4

Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter yang telah memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku, dengan mencantumkan nomor Surat Izin Praktik (SIP)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
5

Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (IKATWI)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
6

Copy Sertifikat pelatihan yang dimiliki yang dilegalisir asli

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
7

Peta lokasi Peta lokasi dan denah tempat praktik

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
8

Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
9

STR TW yang masih berlaku dan dilegalisir asli

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
10

Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas pelayanan kesehatan/tempat praktik pelayanan secara mandiri (bermaterai 10.000)
Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan ditulis tangan

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
11

Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan fasilitas pelayanankesehatan yang masih berlaku

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
12

Daftar peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
13

Surat Keterangan : menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png

Alur Perizinan

Dasar Hukum

  1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2013 tentang tentang Penyelenggaraan dan Praktik Terapis Wicara
  2. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 41 Tahun 2021 tentang tentang Perizinan Berusaha, Perizinan Non Berusaha dan Pelayanan Non Perizinan

Unduh Dokumen

Durasi Pemrosesan

10 Hari Kerja (Pada hari dan jam kerja)

Kontak Layanan Perizinan


Dinas Kesehatan

Alamat : Jalan Jemursari No. 197 Surabaya Telp. (031) 8439473, 8439372

Email / website : dinkes.surabaya@gmail.com


Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Alamat: Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Email / website : dpm-ptsp@surabaya.go.id

Layanan Pengaduan MEDIA CENTER

1. Aplikasi Wargaku pada Menu Layanan Pengaduan Masyarakat
2. Website https://mediacenter.surabaya.go.id
3. Nomor WA : 081230257000