Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non Surabaya

Copy Surat Keputusan

Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cmberlatang belakang merah (tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring)

Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter yang telah memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku, dengan mencantumkan nomor Surat Izin Praktik (SIP)

Surat Rekomendasi dari organisasi profesi (IKATWI)

Copy Sertifikat pelatihan yang dimiliki yang dilegalisir asli

Peta lokasi Peta lokasi dan denah tempat praktik

Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya)

STR TW yang masih berlaku dan dilegalisir asli

Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di sarana/fasilitas pelayanan kesehatan/tempat praktik pelayanan secara mandiri (bermaterai 10.000)
Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan ditulis tangan

Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat kerja beserta fotocopy izin penyelenggaraan fasilitas pelayanankesehatan yang masih berlaku

Daftar peralatan yang digunakan (untuk praktik perorangan)

Surat Keterangan : menyelesaikan adaptasi (bagi lulusan luar negeri)