Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya)

Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cm (tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring)

Surat Pengantar dari Puskesmas setempat wilayah tempat praktik (bagi praktik perorangan);

Copy STRTGM yang masih berlaku dan dilegalisir

Surat Keterangan Sehat & tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku;

Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPGI)

Copy Sertifikat legalisir ahli madya keperawatan/pendidikan kompetensi lebih tinggi yang diakui pemerintah

Peta lokasi / denah tempat praktik beserta peralata yang digunakan (untuk praktik perorangan)

Copy SIP (Surat Izin Praktek) /kerja Perawat Gigi (SIPPG) yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat kerja

Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas Pelayanan Kesehatan bermaterai 10.000
Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan ditulis tangan

Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta copy izin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku