Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non Surabaya

Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cm berlatar belakang merah (tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring)

Surat Pengantar puskesmas setempat (untuk praktik mandiri)

Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter yang telah memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku, dengan mencantumkan nomor Surat Izin Praktik (SIP)

Surat Rekomendasi dari organisasi profesi

Copy Sertifikat yang dilegalisir asli

Peta lokasi dan denah ruangan yang digunakan untuk pelayanan

Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya)

STR TKT yang masih berlaku dan dilegalisir asli

Surat Pernyataan bermaterai memiliki tempat kerja di fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri
Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan ditulis tangan

Surat Ijin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional (SIPTKT) lama yang asli apabila perpanjagan atau pindah tempat kerja

Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta copy ijin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku

Daftar alat dan bahan yang dipakai