Tenaga Gizi - SIKTGz

Persyaratan yang diperlukan

No. Nama Persyaratan #
1

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non Surabaya

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
2

Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
3

Copy Sertifikat pelatihan yang dimiliki yang dilegalisir asli

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
4

STR TGz yang masih berlaku dan dilegalisir asli

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
5

Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
6

Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter yang telah memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku, dengan mencantumkan nomor Surat Izin Praktik (SIP)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
7

Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas Pelayanan Kesehatan (materai 10.000)
Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan ditulis tangan

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
8

Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cm denga latar belakang merah (tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring)

Tipe File Upload jpg,jpeg,png
9

Peta lokasi dan denah tempat praktik

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
10

Daftar peralatan yang digunakan (untuk praktik pelayanan Tenaga Gizi secara mandiri)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
11

Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
12

Fotocopy Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) yang pertama untuk pemohon SIPTGz yang kedua

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png

Alur Perizinan

Dasar Hukum

  1. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 41 Tahun 2021 tentang tentang Perizinan Berusaha, Perizinan Non Berusaha dan Pelayanan Non Perizinan
  2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2013 tentang tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gizi

Unduh Dokumen

Durasi Pemrosesan

10 Hari Kerja (Pada hari dan jam kerja)

Kontak Layanan Perizinan


Dinas Kesehatan

Alamat : Jalan Jemursari No. 197 Surabaya Telp. (031) 8439473, 8439372

Email / website : dinkes.surabaya@gmail.com


Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Alamat: Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Email / website : dpm-ptsp@surabaya.go.id

Layanan Pengaduan MEDIA CENTER

1. Aplikasi Wargaku pada Menu Layanan Pengaduan Masyarakat
2. Website https://mediacenter.surabaya.go.id
3. Nomor WA : 081230257000