Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non Surabaya

Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya)

Copy Sertifikat pelatihan yang dimiliki yang dilegalisir asli

STR TGz yang masih berlaku dan dilegalisir asli

Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PERSAGI)

Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter yang telah memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku, dengan mencantumkan nomor Surat Izin Praktik (SIP)

Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas Pelayanan Kesehatan (materai 10.000)
Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan ditulis tangan

Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cm denga latar belakang merah (tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring)

Peta lokasi dan denah tempat praktik

Daftar peralatan yang digunakan (untuk praktik pelayanan Tenaga Gizi secara mandiri)

Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku

Fotocopy Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) yang pertama untuk pemohon SIPTGz yang kedua