Rekomendasi Izin Pengangkatan Anak - Adopsi

Persyaratan yang diperlukan

No. Nama Persyaratan #
1

Surat Permohonan ijin pengangkatan anak kepada Dinas Sosial (Bermaterai 10.000) FORM 1

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
2

Surat Penyerahan anak dari orang tua Calon Anak Angkat (CAA) atau Lembaga kepada Calon Orang Tua Angkat (COTA) FORM 2

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
3

Surat Pernyataan COTA tidak atau belum mempunyai anak atau hanya mempunyai 1 orang anak (Bermaterai 10.000) FORM 3

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
4

Surat Pernyataan COTA mampu merawat CAA (Bermaterai 10.000) FORM 4

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
5

Surat Pernyataan tidak terjadi konflik Internal antara orang tua kandung dan COTA (Bermaterai 10.000) FORM 5

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
6

Surat Pernyataan persetujuan keluarga COTA untuk mengangkat anak (Bermaterai 10.000) FORM 6

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
7

Surat Pernyataan motivasi dari COTA (Bermaterai 10.000) FORM 7

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
8

Surat Pernyataan memberikan hak dan status yang sama (Bermaterai 10.000) FORM 8

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
9

Surat Pernyataan yang menerangkan / memberitahukan tentang asal-usul anak angkat dan orang tua kandungnya (Bermaterai 10.000) FORM 9

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
10

Surat Pernyataan tidak akan menjadi wali pada saat anak angkat menikah (Bermaterai 10.000) FORM 10

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
11

Surat Pernyataan akan memberikan hibah (Bermaterai 10.000) FORM 11

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
12

Surat Pernyataan Kesanggupan memberikan asuransi kesehatan dan pendidikan (Bermaterai 10.000) FORM 12

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
13

Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran atas dokumen disertai Materei 10.000,- FORM 13

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
14

Surat pernyataan tujuan pengakatan anak (Bermaterai 10.000) FORM 14

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
15

Surat Pernyataan mampu secara ekonomi dan sosial serta penghasilan COTA (Bermaterai 10.000) FORM 15

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
16

Surat Pernyataan tidak akan memperjual belikan anak FORM 16

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
17

Surat Keterangan COTA harus seagama dengan agama yang dianut oleh CAA. FORM 17

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
18

Surat Keterangan dari Rukun Tetangga bahwa COTA tidak mempunyai masalah dengan keluarga, tetangga dan lingkungan masyarakat. FORM 18

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
Unduh Contoh Dokumen
19

Surat Pernyataan tidak terjadi konflik antara Orang Tua Kandung /Lembaga dan COTA (Bermaterai 10.000) FORM 19

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
20

Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah FORM 20

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
21

Surat Keterangan kesehatan Jiwa COTA dari Dokter Spesialis Jiwa Rumah Sakit Pemerintah FORM 21

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
22

Surat Keterangan tentang fungsi Organ Reproduksi COTA dari Dokter Spesialis Obstetri & Ginekologi Rumah Sakit Pemerintah FORM 22

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
23

Surat Keterangan berkelakuan baik/Serat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian FORM 23

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
24

Surat Keterangan Penghasilan dari tempat bekerja COTA (Apabila Bekerja) atau Surat Pernyataan Penghasilan COTA (Bermaterei 10.000) Apabila Wiswasta FORM 24

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
25

Copy Kartu Keluarga (KK) dan KTP COTA (Umur 30 tahun sampai dengan 55 tahun) dan orang tua kandung (Legalisir pejabat yang berwenang) FORM 25

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
26

Copy Akte / Surat Kenal Kelahiran Calon Orang Tua Angkat (Legalisir pejabat yang berwenang) FORM 26

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
27

Akte Kelahiran / Surat Keterangan Kelahiran Calon Anak Angkat (Legalisir pejabat yang berwenang) FORM 27

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
28

Copy Akta Perkawinan/Akta Nikah COTA (Legalisir pejabat yang berwenang) untuk membuktikan berstatus menikah (minim 5 tahun) FORM 28

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
29

Kartu Tanda Penduduk (KTP) saksi dari kedua belah pihak COTA dan orang tua kandung (Legalisir pejabat yang berwenang) FORM 29

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png

Alur Perizinan

Dasar Hukum

  1. Peraturan Menteri Sosial RI Nomor 110 / HUK / 2009 Tahun 2009 tentang tentang Persyaratan Pengangkatan Anak
  2. Peraturan Walikota Surabaya Nomor 41 Tahun 2021 tentang tentang Perizinan Berusaha, Perizinan Non Berusaha dan Pelayanan Non Perizinan

Unduh Dokumen

Durasi Pemrosesan

2 Hari Kerja (Pada hari dan jam kerja)

Kontak Layanan Perizinan


Dinas Sosial

Alamat : Jalan Arief Rahman Hakim No. 131-133 Surabaya Telp. (031) 59174416

Email / website : dis_sosial@surabaya.go.id


Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Alamat: Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Email / website : dpm-ptsp@surabaya.go.id

Layanan Pengaduan MEDIA CENTER

1. Aplikasi Wargaku pada Menu Layanan Pengaduan Masyarakat
2. Website https://mediacenter.surabaya.go.id
3. Nomor WA : 081230257000