1 |
Surat Permohonan izin penyelenggaraan rumah sakit dari pimpinan badan hukum dengan kop badan hukum ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp. 10.000,-) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
2 |
Copy Akta notaris pendirian PT atau yayasan berbadan hukum hanya bergerak di bidang perumahsakitan Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
3 |
Copy Sertifikat Tanah Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
4 |
Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
5 |
Copy Ijin Lingkungan (IL) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
6 |
Copy dokumen Lingkungan UKL/UPL atau AMDAL Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
7 |
Copy Izin mendirikan Rumah Sakit (untuk Rumah Sakit baru) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
8 |
Profil Rumah Sakit terbaru, dilengkapi data sarana prasarana, peralatan, struktur organisasi, SDM dan hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan selama 3 tahun terakhir (untuk izin perpanjangan Rumah Sakit) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
9 |
Surat Kerja sama tentang pembuangan limbah medis padat bila Rumah Sakit tidak memiliki incinerator Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
10 |
Surat keputusan pengangkatan penanggung jawab (direktur Rumah Sakit) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
11 |
Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab dan tidak merangkap menjadi pemilik Rumah Sakit Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
12 |
Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur Rumah Sakit (Bagi Penduduk Non Surabaya) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
13 |
Surat pernyataan direktur Rumah Sakit bekerja sebagai full time (tidak terikat sebagai pegawai negeri, ABRI, dll) bermaterai Rp. 10.000 Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
14 |
Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan Rumah Sakit Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
15 |
Struktur Organisasi Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
16 |
Daftar peralatan medis, penunjang medis, kalibrasi peralatan kesehatan dan izin pemanfaatan untuk peralatan tertentu (ex. Izin Bapeten) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
17 |
Daftar jenis pelayanan Rumah sakit beserta tarifnya Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
18 |
Daftar Ketenagaan dokter (ijazah, STR, SIP, surat pengangkatan sebagai tenaga tetap dan ikatan kerjasama untuk dokter paruh waktu) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
19 |
Copy Sertifikat tenaga paramedic (ijazah, Surat Izin Praktek / Kerja) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
20 |
Denah ruangan, denah situasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah air bersih dan limbah Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
21 |
Copy hasil pemeriksaan air bersih, kualitas udara kamar operasi, limbah dan makanan minuman Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
22 |
Copy Surat Izin penyelenggaraan Rumah Sakit yang lama, bila daftar ulang / memperpanjang izin Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
23 |
Copy akreditasi rumah sakit Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
24 |
Copy Surat Keputusan pengangkatan komite medik rumah sakit (sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 Tahun 2011) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
25 |
Copy Hospital by Law (HBL) dan Medical Staff by Law (MSBL) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
26 |
Copy Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan rumah sakit Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
27 |
Copy izin lift, genset, izin instalasi penyalur petir, izin proteksi kebakaran, Tempat Penampungan Sampah (TPS) dan pengolahan limbah cair (IPLC). Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
28 |
Mengisi Instrument self assessment Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
29 |
Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|
30 |
Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF) Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png |
|