Penyelenggaraan Rumah Sakit Pemerintah Kelas C & D

Persyaratan yang diperlukan

No. Nama Persyaratan #
1

Surat Permohonan izin penyelenggaraan rumah sakit dari pimpinan badan hukum dengan kop badan hukum ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp. 10.000,-)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
2

Copy Akta notaris pendirian PT atau yayasan berbadan hukum hanya bergerak di bidang perumahsakitan

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
3

Copy Sertifikat Tanah

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
4

Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
5

Copy Ijin Lingkungan (IL) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
6

Copy dokumen Lingkungan UKL/UPL atau AMDAL

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
7

Copy Izin mendirikan Rumah Sakit (untuk Rumah Sakit baru)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
8

Profil Rumah Sakit terbaru, dilengkapi data sarana prasarana, peralatan, struktur organisasi, SDM dan hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan selama 3 tahun terakhir (untuk izin perpanjangan Rumah Sakit)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
9

Surat Kerja sama tentang pembuangan limbah medis padat bila Rumah Sakit tidak memiliki incinerator

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
10

Surat keputusan pengangkatan penanggung jawab (direktur Rumah Sakit)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
11

Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab dan tidak merangkap menjadi pemilik Rumah Sakit

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
12

Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur Rumah Sakit (Bagi Penduduk Non Surabaya)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
13

Surat pernyataan direktur Rumah Sakit bekerja sebagai full time (tidak terikat sebagai pegawai negeri, ABRI, dll) bermaterai Rp. 10.000

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
14

Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan Rumah Sakit

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
15

Struktur Organisasi

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
16

Daftar peralatan medis, penunjang medis, kalibrasi peralatan kesehatan dan izin pemanfaatan untuk peralatan tertentu (ex. Izin Bapeten)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
17

Daftar jenis pelayanan Rumah sakit beserta tarifnya

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
18

Daftar Ketenagaan dokter (ijazah, STR, SIP, surat pengangkatan sebagai tenaga tetap dan ikatan kerjasama untuk dokter paruh waktu)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
19

Copy Sertifikat tenaga paramedic (ijazah, Surat Izin Praktek / Kerja)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
20

Denah ruangan, denah situasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah air bersih dan limbah

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
21

Copy hasil pemeriksaan air bersih, kualitas udara kamar operasi, limbah dan makanan minuman

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
22

Copy Surat Izin penyelenggaraan Rumah Sakit yang lama, bila daftar ulang / memperpanjang izin

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
23

Copy akreditasi rumah sakit

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
24

Copy Surat Keputusan pengangkatan komite medik rumah sakit (sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 Tahun 2011)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
25

Copy Hospital by Law (HBL) dan Medical Staff by Law (MSBL)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
26

Copy Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan rumah sakit

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
27

Copy izin lift, genset, izin instalasi penyalur petir, izin proteksi kebakaran, Tempat Penampungan Sampah (TPS) dan pengolahan limbah cair (IPLC).

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
28

Mengisi Instrument self assessment

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
29

Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png
30

Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)

Tipe File Upload pdf,jpg,jpeg,png

Alur Perizinan

Dasar Hukum

Unduh Dokumen

Durasi Pemrosesan

3 Hari Kerja (Pada hari dan jam kerja)

Kontak Layanan Perizinan


Dinas Kesehatan

Alamat : Jalan Jemursari No. 197 Surabaya Telp. (031) 8439473, 8439372

Email / website : dinkes.surabaya@gmail.com


Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Alamat: Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng (Ex-Gedung Siola Lt.3) Surabaya 60275

Email / website : dpm-ptsp@surabaya.go.id

Layanan Pengaduan MEDIA CENTER

1. Aplikasi Wargaku pada Menu Layanan Pengaduan Masyarakat
2. Website https://mediacenter.surabaya.go.id
3. Nomor WA : 081230257000