Surat Permohonan izin penyelenggaraan rumah sakit dari pimpinan badan hukum dengan kop badan hukum ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Surabaya (bermaterai Rp. 10.000,-)

Copy Akta notaris pendirian PT atau yayasan berbadan hukum hanya bergerak di bidang perumahsakitan

Copy Sertifikat Tanah

Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya

Copy Ijin Lingkungan (IL) dan denah sesuai dengan peruntukannya dari Pemerintah Kota Surabaya

Copy dokumen Lingkungan UKL/UPL atau AMDAL

Copy Izin mendirikan Rumah Sakit (untuk Rumah Sakit baru)

Profil Rumah Sakit terbaru, dilengkapi data sarana prasarana, peralatan, struktur organisasi, SDM dan hasil pelaksanaan kegiatan pelayanan selama 3 tahun terakhir (untuk izin perpanjangan Rumah Sakit)

Surat Kerja sama tentang pembuangan limbah medis padat bila Rumah Sakit tidak memiliki incinerator

Surat keputusan pengangkatan penanggung jawab (direktur Rumah Sakit)

Surat pernyataan bersedia sebagai penanggung jawab dan tidak merangkap menjadi pemilik Rumah Sakit

Kartu Tanda Penduduk (KTP) direktur Rumah Sakit (Bagi Penduduk Non Surabaya)

Surat pernyataan direktur Rumah Sakit bekerja sebagai full time (tidak terikat sebagai pegawai negeri, ABRI, dll) bermaterai Rp. 10.000

Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan yang berlaku serta mengikuti pembinaan penyelenggaraan Rumah Sakit

Struktur Organisasi

Daftar peralatan medis, penunjang medis, kalibrasi peralatan kesehatan dan izin pemanfaatan untuk peralatan tertentu (ex. Izin Bapeten)

Daftar jenis pelayanan Rumah sakit beserta tarifnya

Daftar Ketenagaan dokter (ijazah, STR, SIP, surat pengangkatan sebagai tenaga tetap dan ikatan kerjasama untuk dokter paruh waktu)

Copy Sertifikat tenaga paramedic (ijazah, Surat Izin Praktek / Kerja)

Denah ruangan, denah situasi, denah bangunan, denah jaringan listrik, denah air bersih dan limbah

Copy hasil pemeriksaan air bersih, kualitas udara kamar operasi, limbah dan makanan minuman

Copy Surat Izin penyelenggaraan Rumah Sakit yang lama, bila daftar ulang / memperpanjang izin

Copy akreditasi rumah sakit

Copy Surat Keputusan pengangkatan komite medik rumah sakit (sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 Tahun 2011)

Copy Hospital by Law (HBL) dan Medical Staff by Law (MSBL)

Copy Standar Prosedur Operasional (SPO) pelayanan rumah sakit

Copy izin lift, genset, izin instalasi penyalur petir, izin proteksi kebakaran, Tempat Penampungan Sampah (TPS) dan pengolahan limbah cair (IPLC).

Mengisi Instrument self assessment

Ijin Genset dari Dinas ESDM Propinsi Jawa Timur

Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung (SLF)