Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non Surabaya

Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya)

STR PA yang masih berlaku dan dilegalisir asli

Surat Rekomendasi dari Ikatan Perawat Anestesi Indonesia (IPAI);

Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cm berlatar belakang merah (tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring)

Copy Sertifikat pendidikan terakhir yang dilegalisir asli

Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter yang telah memiliki Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku, dengan mencantumkan nomor Surat Izin Praktik (SIP);

Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas Pelayanan Kesehatan bermaterai 10.000
Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan ditulis tangan

Surat Keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta fotocopy izin penyelenggaraan fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku

SIK Kerja (SIK) Perawat Anestesi lama yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat kerja