Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon berdomisili di Surabaya 5

Sertifikat / bukti penguasaan tanah dan / atau bangunan cagar budaya 8

Surat Permohonan formulir Ijin Pemugaran/Pemanfaatan Bangunan dan /atau Lingkungan Cagar budaya 28

Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cm 39

Copy Kartu Keluarga (KK) pemohon berdomisili di Surabaya 55

Surat Keterangan mengenai tempat/lokasi yang diajukan dengan diketahui oleh Lurah dan Camat (untuk status kepemilikan tanah selain SHM, HGB & IPT) bangunan dan/atau lingkungan cagar budaya, apabila pemilik/pengelola bukan penduduk Surabaya 120

Copy dan asli Surat Keterangan Keimigrasian RI bagi orang asing dan data kepemilikan bangunan dan/atau lingkungan cagar budaya bagi orang asing 164

Surat Pernyataan kesanggupan untuk memelihara bangunan dan dan /atau lingkungan Cagar budaya sesuai ketentuan yang berlaku 202

Surat Kuasa bermaterai jika dikuasakan 512

Foto bangunan dan dan /atau lingkungan Cagar budaya disertai gambar denah bangunan yang akan dimanfaatkan 540

Copy Ijazah Arsitek dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 576

Surat Keterangan Rencana Kota (SKRK) 1002