Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non Surabaya)

Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non Surabaya

Copy SIB/STRB yang masih berlaku dan dilegalisir

Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IBI)

Pas Photo digital terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm (tata letak harus tegak horisontal, tidak boleh miring)

Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani yang telah memiliki SIP yang masih berlaku (tulis nomor SIP nya)

Peta lokasi da denah tempat praktik beserta peralata yang digunakan (untuk praktir perorangan)

Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di sarana / fasilitas pelayanan kesehatan (bermaterai 10.000,-)
Mohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan ditulis tangan

Copy Sertifikat uji kompetensi dari IBI

Surat Pengantar dari Puskesmas setempat wilayah tempat praktik (untuk praktik perorangan)

Copy Surat Keputusan SK penempatan bagi PNS/ SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas, SPMT bagi non PNS

Surat Keterangan dari Fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya beserta copy ijin penyelenggaraan sarana kesehatan yang masih berlaku

Copy Sertifikat yang dilegalisir